武汉高校中南医院重症科主任：激素用多了适得其反

这是一个全国性的问题
2023年1月8日起，疫情防控三年后，中国对新冠的管理正式回归“乙类乙管”。此前一个月，全国部分地区经历了防疫政策调整后的第一波感染高峰，随后，上海、北京、武汉、广州、杭州等多个城市迎来重症高峰。与此同时，医院的救治压力开始从急诊逐步转向重症医学科。
1月9日，山西太原市，白求恩医院重症医学科内的患者。图/澎湃影像
国家卫健委医政司司长焦雅辉近日接受采访时指出，到2022年12月下旬和2023年元旦时，全国急诊量进入高峰期，这意味着重症救治的高峰也同步到来。目前，一些大城市的急诊出现了回落迹象，但重症救治仍处在高位平台期。截至1月8日，全国二级以上医院重症床位的使用率已经达到了约80%。她预计，春运期间，中小城市和农村地区有可能会迎来急诊和重症高峰。
《中国新闻周刊》近日采访了武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇，他讲述了近三周以来医院的重症救治情况，以下是他的口述：
武汉的重症高峰大约在去年12月20日前后到来，比感染高峰大概延迟了一周多。去年12月初，防控措施调整后，我们科在两周之内都全部感染完了，所有人都是带病工作，感染后平均3~5天就会返岗。我当然也中招了，先是觉得全身一点劲都没有，然后躺下去就起不来了，烧了一天，多少度我没有量，就在办公室一直睡到第二天早上八点，烧退了，然后就继续工作。我也不知道有没有后遗症，但到现在还总咳嗽，其他医生多数也都是我这种状态，连轴转，没法休息，我们也不敢去拍肺部CT，每一个人拍出来可能多少都会有点问题。
“新十条”发布后的两周是我们最艰难的时期，医护不够用，我非常焦虑，每天打电话到处找人，嗓子都哑了。白天还有好多会要开，会上就要筹备人员、组织开新的ICU病区、优化收治流程，还要查房、会诊。现在是全院来支援重症、急诊还有呼吸这三个科室，但医护还是很缺。
其实在防控政策调整前，对于可能到来的高峰，我们医院是有预案的，第一是采取分层管理：最危重的患者，需要插管、上呼吸机，如果是呼吸衰竭同时伴有多器官损伤的患者，就转到由重症科管理的综合ICU来治，如果只有呼吸问题，就分流到呼吸科。其他症状稍微轻一些的患者就在专科ICU治疗，但到后期，重症患者太多了，有些需要插管的病人也送去专科ICU那里。
第二是准备了很多可转换的ICU床位，由重症医生管理，比如综合ICU原本只有60多张床，后来又加了一个病区，算上可转换床位后，最高峰时期病床数就翻倍了。管理这么多病床，医护一共有七八十人，但其中的重症骨干医生大约只有七八个人，也就是十分之一。我现在每天都能收到太多各科室打来的咨询电话。
虽然有预案，但“新十条”后，病例数上涨得太快了，武汉是三天内几乎各医院的急诊床位就趋于饱和，时间太短了，任何预案都顶不住。另外，各地医院其实都建设了很多可转换ICU，不过这些改造后的床位大多数不具备专业的重症救治能力，很多专科ICU病房里只有监护仪、呼吸机等设备，但没有专业的重症医护来管。2020年，国家卫健委曾出台文件，要求加强ICU建设，但很多地方之后并没有去落实。因此，这一波疫情真正暴露了重症的短板，这是一个全国性的问题，希望下一步国家层面能出台一些支持政策，把重症医学提到一个应有的地位。
目前，重症救治仍处于平台期，重症科仍是全院压力最大的科室，床位还比较紧张，不过排队时间比之前要缩短了一点。但现在的情况和武汉2020年初时有点类似，越到后期，重症的救治难度越大。
送到综合ICU的重症患者以70岁以上有基础病的老年人为主，基本都是病毒肺，从合并症来看，心肌炎和肾损伤占比较高。第一批来到我们科室的病人，干预得还比较及时，但后面的很多病人有的拖了很长时间才来，肺部的病变比较复杂，早期肺部损伤主要来源于病毒，但到后期可能是因为自身持续高频率呼吸，牵拉到肺部造成损伤，一些患者会出现气胸。
因此在给患者氧疗时，一定要注意及时监测，不能只看氧饱和度达到了93%以上就没事了，如果给了很高浓度的氧，病人的呼吸频率还是很快，比如大于30次/分，就必须要及时干预，果断插管，上呼吸机来控制呼吸频率，否则对肺部会有损伤。很多医生没有重视这个问题，这样氧疗一周以后，患者的肺基本就没希望了。另外，高浓度的氧对肺部也会造成损伤，一般不要超过50%，所以我从2020年就开始呼吁，对于急性呼吸窘迫综合征的治疗要规范，每一步都要严格按照流程来处理和评估，很多基层医生都不清楚这些。
其实重症发展到后期能采取的治疗手段是很有限的，主要通过设备对已经衰竭的器官进行功能支持，其次就是用一些糖皮质激素，像免疫球蛋白、康复者恢复期血浆这些都缺乏循证医学的证据。
但激素是个双刃剑，同时也会抑制免疫反应，所以用量上一定要谨慎，不能过大，否则肺的情况可能变得更差。一般建议剂量是5毫克地塞米松/日或40毫克甲泼尼龙/日，连续使用不超过10天。我看一些医生给患者开出每天80毫克，甚至160毫克甲泼尼龙，这样效果一定会适得其反。
我现在最担心的未来几周，如果重症患者进一步累积，很多医护人员可能就压力更大了，希望过年前重症高峰能尽快见到拐点。